关于基本医疗保险和大病医疗统筹报销范围的区别


最近，有很多同志希望了解基本医疗保险和大病医疗统筹之间的关系，特别是二者之间报销范围的异同，为此笔者特撰文介绍如下。
为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗保障，享受医疗保险待遇，北京市政府于2000年10月24日发布《北京市基本医疗保险规定》（以下简称规定），对原有医疗保障制度进行了改革。这个规定的适用范围是全市（城镇）所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员。对于企业职工和退休人员来说，建立于上世纪50年代的劳保医疗制度，根据新的规定已经被参加基本医疗保险和大病医疗统筹的形式所取代，在市、各区依法设立的职介中心、人才中心存放档案的存档人员也可以参加。（国家公务员采取参加基本医疗保险和大病医疗补助办法，事业单位采取参加基本医疗保险和建立补充医疗保险的办法。）
一、 基本概念
基本医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。它是按照用人单位和职工的承受能力来确定大家的基本医疗保障水平。它具有广泛性、共济性、强制性的特点。基本医疗保险是医疗保障体系的基础，实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则，个人帐户与统筹基金相结合原则，能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。
大病医疗统筹制度属于基本医疗保险的补充形式。采取“互助互济，风险共担；保证基本医疗，克服浪费；国家、企业、个人三者合理负担。”的原则，实行基金制度。大病医疗统筹费由用人单位与参保人员共同缴纳。
二、 费用规定
1. 基本医疗保险缴费和个人帐户管理
①职工缴费部分，按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。
规定施行前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。规定施行后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。规定施行前参加工作施行后退休，缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的，由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。经劳动保障行政部门认定，职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的，视同基本医疗保险缴费年限。
②用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。
③基本医疗保险基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障基金财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
④基本医疗保险个人帐户由下列各项构成：职工个人缴纳的基本医疗保险费；按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费；个人帐户存储额的利息；依法纳入个人帐户的其它资金。
⑤个人帐户存储额每年参照银行同期居民活期存款利率计息。个人帐户的本金和利息为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。
⑥失业人员不缴纳基本医疗保险费，个人帐户停止计入，余额可继续使用。失业人员在领取失业保险金期间，按照失业保险规定享受医疗补助待遇。
2. 大病医疗统筹费用
①企业缴费标准：（不含外商投资企业）以上年度全市职工月平均工资的6%， 按企业在职职工人数按月缴纳；外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的2.5%， 按企业中方在职职工人数按月缴纳。企业职工月平均工资低于全市职工月平均工资10%以上时，以全市职工月平均工资的90%为基数，按前述规定的规定缴纳。
②个人缴费标准：以上年度全市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗统筹费， 由企业从职工工资和退休人员养老保险金中代为扣缴。
三、报销范围
1. 基本医疗保险
基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围，分别核算。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，按照本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准报销。
个人帐户支付下列医疗费用：门诊、急诊的医疗费用；到定点零售药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付。
基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；在非定点零售药店购药的；因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；按照国家和本市规定应当由个人自付的。
企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用，按照工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用，按照国家和本市的有关规定执行。
基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。 基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。
在一个结算期（结算期按职工和退休人员住院治疗的时间，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。）内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按比例分担。
为减轻肾透析、肾移植、恶性肿瘤及精神病患者的负担，保证其基本医疗，某些药物将由基本医疗保险统筹基金进行支付。如肾透析患者在门诊因病情需要，所进行的检查、治疗及使用的相关药品；肾移植后抗排异治疗的患者，在门诊因病情需要，所进行的检查、治疗及使用的相关药品；恶性肿瘤患者在门诊进行放射治疗、化学治疗期间，因病情需要，使用辅助性治疗的中药费用也纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。此外，精神病患者将获得更优惠的条件，精神病患者在精神病定点专科医院及综合医院精神科病房住院，一年内只收取一次统筹基金起付标准费用，并减收起付标准的50%。
2. 大病医疗统筹报销范围
职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者30日内累计医疗费用超过2000元的，属于大病医疗费统筹范围。
　　但有下列情形之一发生的医疗费用，不属于大病医疗费统筹范围：未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外)；患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的；因交通事故造成伤害的；因本人违法造成伤害的；因责任事故引起食物中毒的；因自杀导致治疗的（精神病发作除外）；因医疗事故造成伤害的；按国家和本市规定医疗费用应当自理的。
大病医疗费统筹基金支付医疗费用，采取分档计算，累加支付的办法。　　医疗费用支付金额为2000元以上的部分，具体标准如下：2000元以上5000元以下的部分支付90%；5000元以上1万元以下的部分支付85%；1万元以上3万元以下的部分支付80%；3万元以上5万元以下的部分支付85%；5万元以上的部分支付90%。
在医疗费用中，由大病医疗费统筹基金支付后的剩余部分，由企业和职工及退休人员个人共同负担。企业负担的部分不得低于70%。职工和退休人员患病住院治疗需要预付押金时，由企业统一垫付。企业垫付确有困难的，可以向区、县社会保险基金管理机构申请，在大病医疗费统筹基金中按比例垫付。
大病医疗费统筹实行定点医院和转诊审批制度。
以上简单介绍了基本医疗保险和大病医疗统筹与读者联系比较密切的一些常识，希望可以对读者有所裨益。

万欣律师，北京市华卫律师事务所，
北京东外小街甲6号健康报社407，100027，
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房地产商标维权难的现状分析
马宁 MWE China Law Offices

自2003年上海的“香榭里”地产商标案发生至今，各地的房产商标侵权纠纷风起云涌，但结果却出乎意料的高度一致，即商标权人败诉。笔者注意到，万科公司的“四季花城”楼盘商标的维权工作在各地已经陆续开展，至今案例已有数起，但结果仍然没有改变，虽然各个案件的案情和判决理由有不一致的地方，但无非是以下几种：
1． 地名VS楼盘商标。几个案件判决结果均表明，法院认为被控侵权人的地名经过了当地有关机关的审批，亦是一种合法的在先权，应该得到保护。这种逻辑有点类似现在的企业名称权，问题是，审批地名的政府机关并不也无法起到解决权利冲突的功能。就像企业登记管理部门负责审核企业名称一样，并不代表审批通过的企业名称的权利就毫无瑕疵，绝对不容质疑。何况，地名的这种形式上的审查根本就不构成一种新的在先权利，这和企业名称权是不同的，后者是为法律明确承认的一种知识产权。实际上，就像企业名称权与商标权冲突的历史演变一样，地名权与楼盘商标权的冲突亦可能经过一段时间的历史考量，只有经过了利益集团的充分博弈后，法律上的解决方案才可能成形。
2． 无法证明混淆的存在。从目前业已发生的房产商标侵权案来看，大致可以分为三种。一是被控侵权的地名与当地自然环境确实有一定关系，如江苏南京的“百家湖”案；二是楼盘商标显著性不强，过于意境化，如上海的“香谢里”案；三是楼盘商标的显著性较强，明显具有品牌效应功能，如万科的“四季花城”注册商标。笔者认为，不同案件的处理结果与上述的三种类型具有很大的关系，前两种商标权人的商标专用权较弱，容易受到对方合理使用抗辩的挑战，但第三种商标权人的商标专用权较强。
一些判决认为，商品房开发、销售具有较强的地域性质，且消费者的注意力程度较高，因此认定“混淆”的可能性的门槛也相应应该提高。但笔者认为，法院往往容易忽略一些动态因素的考察，比如，万科的“四季花城”经过一段时间的持续开发，已经在全国享有较高的知名度，不应视而不见。即使发生纠纷时万科尚未在当地进行“四季花城“的楼盘开发，也并不实质影响混淆可能性的存在，毕竟商品房的开发审批环节较多，不同于一般的商品推广那么快速、流动性强。而且，作为房产行业的领先者，万科的”四季花城“更容易受到同业者模仿、搭便车的侵害，这有违商业竞争中的诚实信用原则，违背了正常的商业秩序。应该特别注意到，受一个地方的楼盘名称不能重复的规定限制，“四季花城”在一个地方只能存在一个，如果被他人利用地名审核机制不完善的缺点，抢注了“四季花城”，万科就无法在当地进行楼盘开发，这势必使得其推广“四季花城“品牌的目的落空。诚然，消费者在选购商品房时的注意力程度较高，不太可能混淆万科和其他房产开发商，但是，由于”四季花城“的知名度，消费者很可能会联想到万科”四季花城“代表的商品、服务的高品质，这时，“四季花城”实质上已经起到了一种区别商品来源的功能，搭便车者实质上已经通过傍万科“四季花城”的商誉而促进了自己楼盘的宣传和销售。
3． 楼盘商标的注册类别与商品房销售不构成类似。笔者认为，这实在是一个牵强的理由。万科的“四季花城”商标注册在第36类的不动产服务类别中，当然和建筑物的建设不同，但商品房的销售难道不属于一种服务？难道万科非得在全部商品和服务类别全部注册才能涵盖商品房的开发、销售流程？
综上，笔者认为，众多的楼盘商标维权案虽然鱼龙混杂，一些楼盘商标由于设计时的问题，没有考虑到显著性对维权带来的影响，但万科的“四季花城”是中国房产业界少见的注重品牌扩张的案例，如果仍继续象目前这样在各地的维权得不到有效保护，那么，楼盘商标的意义何在？净化市场竞争秩序的目的如何得到维护？这实在是需要社会众多部门应该思考的事情。
当然，万科在筹划系列“四季花城”维权的过程中，也不应忽视新证据的搜索，比如，“四季花城”知名度的证明，可以通过媒体宣传、权威调查、行业协会的有关统计得到证明，在“四季花城”知名度得到不断巩固的情况下，各地的李鬼们的空间势必会越来越小。
（本文仅代表个人观点）
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